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Ihr persönlicher Fragebogen:

Länger besser leben beginnt jetzt.

Bitte nehmen Sie sich Zeit, um den nachfolgenden Fragebogen* vollständig auszufüllen. Ihre Angaben werden von unserem "14 Jahre länger leben"-Team vertraulich behandelt und verschlüsselt an die BKK24 übertragen:

^{* Teilnahme nur für Interessenten ab dem 18. Lebensjahr}

Persönlicher Fragebogen

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Ihre Kontaktdaten

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnummer*

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Telefon tagsüber*

Am besten zu erreichen (Uhrzeit)

eMail*

Persönliche Angaben

weiblich

männlich

Geburtsdatum

Größe in cm

Gewicht in Kilogramm

Ich bin körperlich gesund

Ich bin in meiner Bewegung eingeschränkt

Ich bin chronisch krank

Ich habe folgende Krankheiten

Angaben zum Beruf
Doppelnennungen sind möglich

Sitzende Tätigkeit (z.B. Taxifahrer, Reisetätigkeit, Bürotätigkeit)

Stehende Tätigkeit (z.B. Verkauf, Lehramt)

Bewegungsbetonte Berufe (z.B. Trainer, Fahrradkurier)

Schichtarbeiter/in

Körperliche Arbeit

Hausfrau/Hausmann

Rentner

Schüler(in)/Student(in)

Wie schätzen Sie Ihre körperliche Beanspruchung im Beruf/Haushalt ein?

keine körperliche Beanspruchung

leichte Beanspruchung

schwere körperliche Tätigkeit

Wie viel Zeit nimmt diese körperliche Beanspruchung pro Woche ein?

weniger als 10 Stunden

weniger als 20 Stunden

weniger als 40 Stunden

mehr als 40 Stunden

Angaben zum Freizeitverhalten

Ich treibe Sport

Ich gehe spazieren oder fahre Fahrrad

Andere körperliche Aktivitäten (z.B. Gartenarbeit)

Wie häufig bewegen Sie sich bei diesen Tätigkeiten?

Ich bewege mich täglich

ein- bis zweimal wöchentlich

drei- bis viermal wöchentlich

Wie lange bewegen Sie sich jeweils?

jeweils bis 30 Minuten

jeweils bis 60 Minuten

jeweils bis 120 Minuten

ich bewege mich kaum

Angaben zum Nikotinkonsum

Ich bin Nichtraucher

Ich rauche weniger als eine Zigarette am Tag

Ich rauche weniger als fünf Zigaretten am Tag

Ich rauche weniger als zehn Zigaretten am Tag

Ich rauche mehr als zehn Zigaretten am Tag

Angaben zum Alkoholkonsum

Ich trinke keinen Alkohol

Ich trinke Wein und/oder Bier (Anzahl Gläser pro Woche)

Ich trinke Spirituosen (Anzahl Gläser pro Woche)

Angaben zum Ernährungsverhalten

Ich esse regelmäßig Obst

Portionen am Tag

(eine Portion = 1 Apfel, 1 Banane, 60 g Weintrauben etc.)

Ich esse regelmäßig Gemüse

Portionen am Tag

(eine Portion = 1 Paprika, 1 Tomate etc.)

Sonstige Angaben

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